Il lavoro con gli anziani: intervista ad un medico chirurgo – di Cristiano Lugli

Nel campo della cura e dell’assistenza agli anziani e ai malati in generale, la medicina ha fatto notevoli passi avanti. L’avanzamento delle tecnologie ha permesso risultati un tempo impensabili, fornendo speranze e prospettive nuove. A che prezzo, però? L’uomo è davvero beneficiario di questi progressi, o più spesso viene trattato alla stregua di un oggetto di sperimentazione?

Non si può staccare la medicina dalla morale, soprattutto quando la sete di progresso, come accade oggi, la fa da padrone.

Nelle precedenti puntate ho voluto raccogliere la testimonianze legate all’esperienza di due figure professionali impegnate nel campo sanitario-assistenziale. Oggi siamo a colloquio con la dottoressa Martina Collotta, medico chirurgo esperta anche di bioetica, per approfondire il tema delle applicazioni pratiche della scienza medica e alcune delicate questioni che ruotano intorno alla cura e all’assistenza dei malati e delle persone anziane.

Dottoressa Collotta, da medico quale è pensa che la medicina abbia fatto passi avanti negli ultimi anni?

La medicina ha fatto incredibili passi avanti a partire dalle cosiddette scienze di base, come la biologia molecolare e la genetica, fino alle applicazioni tecniche più sofisticate, come la microchirurgia robotica o i farmaci “intelligenti”. Dal punto di vista della scienza, nulla da dire. Dal punto di vista del paziente-oggetto, anche. Dal punto di vista della persona-paziente, invece, rimpiangiamo l’assistenza degli “ospitali” dei monaci, dove della persona ci si prendeva cura anche quando non c’era nulla da fare, cosa che, dati i pochi mezzi di allora, certamente capitava molto più spesso di oggi. Oggi il “non c’è più nulla da fare” viene orgogliosamente negato dall’accanimento, oppure misericordiosamente trasformato in compassionevole morte offerta (eutanasia), o suggerito come via di uscita ad una vita scomoda come quella di un concepito senza voce. La medicina ha fatto progressi per chi può difendere la sua autonomia, la sua libertà, i suoi diritti. Per tutti gli altri, autonomia, libertà e diritti sono parole che non spetta a loro pronunciare, ma a qualcun altro che si erge a difensore del loro bene.

Il giuramento di Ippocrate è “fuori moda”?

I contenuti del giuramento sono di grande attualità, basta pensare al “Non somministrerò ad alcuno, neppure se richiesto, un farmaco mortale, né suggerirò un tale consiglio; similmente a nessuna donna io darò un medicinale abortivo”. Eutanasia ed aborto, ecco due temi che non possono certo dirsi “fuori moda”. Il problema è che il giuramento è stato svuotato di significato e viene letto in sede di laurea più come se si trattasse di una tradizione, per non dire di un simbolo elitario, non certo prestando fede a quello che nel giuramento stesso si promette…altrimenti non avremmo medici abortisti! Le tematiche, dunque, sono di grande attualità, sono “di moda”. Ma la “moda” attuale è quella del pensare che nulla è assoluto, valore della vita umana compreso.

E il primum non nocere viene applicato?

Viene applicato secondo quel soggettivismo relativista che porta alcuni a dire “Non nuoccio, anzi, faccio del bene a porre fine alla vita di quell’essere umano – non ci scappi detto persona – che vive una vita indegna, che preferisce porre fine alle sue sofferenze, che sta nel grembo di una donna a cui sta dando solo problemi”. Certo, per qualcuno questo è l’applicazione del “non nocere”, ma ovviamente non corrisponde a verità e alla Verità.

Lei ha lavorato in ospedale. È difficile per un medico cattolico? Per quale motivo?

È difficile per un cattolico come è difficile in qualsiasi altro ambiente di lavoro, come è difficile dare testimonianza in un mondo che segue una logica del tutto diversa da quella della Croce di Cristo. Certo, in ospedale ci sono situazioni in cui la vita e la morte, la dignità della persona, il suo vero bene, debbono essere affrontate quotidianamente o quasi, ma il problema più grande non è tanto quello che riguarda le scelte etiche (perché su questo la morale cattolica dà delle indicazioni che non possono lasciarci nel dubbio!), quanto il rapporto con gli altri, in primis colleghi, che potrebbero non condividere le nostre posizioni, cosa che penso capiti in qualsiasi ambiente lavorativo. Di fronte al “cosa fare”, come cattolica, mi sento molto più forte e sicura nel sostenere una posizione che so essere in linea con quanto la Fede e la morale mi hanno sempre insegnato. Questa è una ricchezza, non una difficoltà. La difficoltà non sta nella scelta, quanto nel resistere all’ostracismo a cui inevitabilmente si va incontro quando ci si scontra con il pensiero debole, con la morale della situazione e con il buonismo dietro a cui si nascondono gli interessi personali.

Vorrei parlare nello specifico degli anziani e più in generale degli ammalati. Verso queste persone, la medicina, oggi, pensa sempre al miglior bene?

Purtroppo gli anziani sono molto spesso dei “senza voce”, come embrioni e feti, persone in coma e persone con gravi disabilità. Pensare al miglior bene di chi è senza voce e di chi, in molti casi, nemmeno è ritenuto persona, è sempre più un’eventualità rara. Il dramma degli anziani e, in genere, di tutti coloro che non sono autosufficienti, sta nel loro costo. In una società utilitarista quello che costa e non rende deve essere eliminato, non porta valore aggiunto. Ecco che, allora, ci si chiede per chi stia agendo il medico, se per l’utile della società o per l’anziano chiamato eufemisticamente “paziente complesso”: complesso perché affetto da più patologie, complesso perché richiede politerapie (con i problemi delle interazioni tra farmaci), complesso perché assorbe risorse (economiche ed umane).

In alcuni casi, specie dopo la legge sul c.d. “testamento biologico”, non sono pochi i medici che ritengono la nutrizione enterale tramite PEG come un “accanimento terapeutico” a prescindere. È d’accordo con questa posizione?

Assolutamente no.

Perché?

La PEG permette la nutrizione di quei pazienti che presentano disturbi della deglutizione (ad esempio in seguito ad un ictus cerebrale) e che, pertanto, non possono nutrirsi per via orale. Il rischio di nutrire questi pazienti per bocca, è rappresentato dalla cosiddetta polmonite ab ingestis, causata dal fatto che il cibo non scende correttamente dall’esofago fino allo stomaco, ma finisce nelle vie aeree e da qui nei polmoni, portando infezioni. Il paziente, a parte questo problema che riguarda il coordinamento dei muscoli che si occupano della deglutizione, può essere perfettamente in grado di fare tutto il resto, compreso parlare e camminare! Senza PEG o lo si lascia morire di fame e sete, o lo si nutre con il rischio (che diventa praticamente certezza) di farlo morire di polmonite! Sono diverse le malattie neurologiche che possono richiedere questo tipo di supporto (anche molti anni prima della morte naturale), ma in nessun caso mi sentirei di dire che si tratta, a prescindere, di accanimento terapeutico. Il Magistero si è già espresso in merito a nutrizione ed idratazione artificiali (quando ancora esisteva solo la via endovenosa), negando esplicitamente che si trattasse di accanimento. A maggior ragione, ancor meno può essere accanimento la PEG che, anzi, conservando la via enterale, mantiene stomaco e intestino in funzione, con conseguente riduzione dei rischi di infezione e, dunque, beneficio per il paziente.

Esistono davvero i pazienti in stato “vegetativo”?

Il termine “stato vegetativo” viene applicato a quei pazienti in cui non si ha responsività e coscienza (attenzione che coscienza è un termine analogo e il significato in medicina è diverso da quello a cui siamo abituati ad usare colloquialmente!), ovvero che non danno prova di avere consapevolezza di sé e del mondo esterno, ma in cui vengono mantenuti i riflessi motori, neurovegetativi e una sorta di ciclo sonno-veglia. La corteccia cerebrale ha dei gravi danni, ma le restanti parti dell’encefalo (diencefalo, tronco encefalico), sono sufficientemente preservate, al punto di garantire le risposte riflesse, i movimenti oculari e quelli involontari in risposta a stimoli dolorosi. Dato che l’attività cardiorespiratoria e le funzioni del sistema nervoso autonomo sono preservate, questo permette alla persona di vivere senza l’ausilio delle macchine, ma, ovviamente, con la dovuta assistenza medica e infermieristica (nutrizione, idratazione, prevenzione delle piaghe da decubito, eventuali terapie per episodi infettivi).

E allora perché si parla in certi casi di morte cerebrale?

Sottolineo ancora, prima di tutto, che “cerebrale” è un termine erroneo. La morte è “encefalica” ovvero non solo della corteccia cerebrale (come accade nel danno corticale dello stato vegetativo), ma anche del bulbo e del ponte (sono le tre strutture che insieme formano l’encefalo). È in particolare in queste ultime che avviene il controllo delle funzioni vitali, come la respirazione e la funzionalità cardiaca. Nei pazienti in morte encefalica, questo controllo non è più garantito.

Il concetto di “morte encefalica” non fa riferimento alle persone che si trovano in stato “vegetativo” (in cui è danneggiata la corteccia), quanto a quelle in cui, essendo danneggiato l’intero encefalo vengono a mancare i la capacità di regolare respirazione, funzionalità cardiaca e pressione arteriosa; mancano cioè i meccanismi di normale regolazione dell’omeostasi che non sono regolati a livello corticale, ma a livello di diencefalo e tronco encefalico.

Non è solo una questione di “sensibilità” intesa come risposta agli stimoli esterni, ma come “sensibilità” agli stimoli interni: quanto veloce deve battere il cuore? Come devo regolare la temperatura? Arriva abbastanza sangue ai miei reni per eliminare le sostanze di scarto? Sono domande a cui l’organismo del paziente in morte encefalica non riesce a rispondere, mancando il sostegno dell’encefalo in toto, cosa che non accade nel paziente in “stato vegetativo” che, invece, non ha bisogno del supporto delle macchine.

I pazienti in stato vegetativo, peraltro, possono risvegliarsi, uscire dalla loro condizione di non responsività, passando attraverso quello che è chiamato stato di minima coscienza e da qui, alla ripresa delle loro funzioni cognitive e di vita di relazione.

In nessun caso un medico potrebbe guardare al paziente in stato vegetativo come a un candidato donatore per l’espianto di organi, dato che le sue condizioni sono quelle di solo danno corticale, in alcuni casi, per altro, reversibile. Morte encefalica e stato vegetativo non hanno nulla a che fare tra loro.

Sembra che la medicina, davanti all’impossibilità di guarire qualcuno, opti per l’eliminazione della sofferenza. Sbaglio?

L’atteggiamento dominante è sicuramente quello di eliminare la sofferenza, cosa di per sé lodevole, laddove sussista un’impossibilità ad intervenire per rimuovere la causa della malattia. Il problema si ha quando, piuttosto che pensare ad eliminare la sofferenza, si cerca di eliminare il sofferente! Allora sì ci troviamo di fronte ad una visione distorta degli scopi della medicina, anche perché, finché per sofferenza intendiamo il dolore e i disagi fisici più o meno grandi che accompagnano uno stato di malattia, possiamo essere concordi che eliminare tale sofferenza sia doveroso nei confronti della persona malata; ma quando pensiamo che la sofferenza abbracci anche condizioni di vita giudicate “non degne di essere vissute”, forse dobbiamo chiederci di chi stiamo facendo gli interessi.

Non crede che “curare” significhi anche e soprattutto “prendersi cura”?

È proprio il “prendersi cura” quello che spetta, molte volte, alla medicina e a chi la esercita. Certo che “curare” inteso nel senso di “guarire” dà soddisfazione e porta a gloria ed onore (non per ultimo quello economico!) e, umanamente, richiede meno sforzi del “prendersi cura”. Sarebbe bello poter sempre e solo curare, avere la soluzione in tasca e il risultato garantito! Ma la maggior parte delle volte non è affatto così! La cura medica passa anche attraverso quegli aspetti bollati in senso quasi dispregiativo come “assistenziali” e, prima ancora, passa attraverso l’ascolto.

Cosa pensa delle cure palliative? Bontà d’intenzione o nebulosa di parole per far avanzare la macchina di morte che spesso si nasconde dietro applicazioni mediche apparentemente buone?

Il problema sta, ancora una volta, nella strumentalizzazione della terminologia. Le cure palliative, in sé, sono una cosa ottima, specie perché il loro scopo è non limitarsi al solo controllo del dolore, ma prendersi cura della persona in toto, dai disturbi fisici che si accompagnano al dolore, alle necessità di sostegno psicologico e di accompagnamento religioso. Non si tratta di accanimento terapeutico, quanto di supporto alla persona che, pur non potendo più essere guarita, può e deve essere ancora oggetto di cura. Il vero problema è l’accessibilità delle cure palliative, almeno nel nostro paese. Gli hospice sono pochi, le liste di attesa sono lunghe, non tutti possono permettersi di pagare per avere questo tipo di assistenza alla persona se le alternative offerte nel pubblico non sono disponibili. La mancata applicabilità di tale assistenza alla persona in toto riduce le cure palliative, in molti casi, ad un miraggio di “buona intenzione”; ed ecco qui l’inganno: la cura palliativa diventa riduzionisticamente sola palliazione e il risultato è che si pensa ad essa solo come a dare morfina su morfina, e non a quella dimensione centrata sulla persona che caratterizza le vere cure palliative, chiamate cure proprio nell’accezione del prendersi cura. Oppure, peggio ancora, si parla di eutanasia quale alternativa più economica alle dispendiose cure palliative! Possiamo dire che, allo stato attuale delle cose, le cure palliative vengono spesso ridotte alla sola terapia del dolore, in una sorta di terrore dell’agonia, di volontà di cancellarla. Dal punto di vista della morale, non è lecito somministrare al paziente una dose di analgesici tale da causargli la perdita di coscienza, specie se consapevolmente richiede quel tempo prezioso per “risolvere gli irrisolti” di cui quelli religiosi e di coscienza non sono certo gli ultimi. Conosciamo poi il valore salvifico della sofferenza, della sua accettazione e della sua offerta; sappiamo anche che non vi è l’obbligo morale dell’eroismo in questo, ma è giusto rispettare la scelta di chi, invece, sceglie di accettare questa via di purificazione in uno sguardo di fede. Le vere cure palliative non sono la soppressione del dolore scomodo, di quello che ci dà fastidio guardare perché ci ricorda il nostro limite e l’inevitabilità della morte, ma sono sostegno e accompagnamento della persona anche quando sceglie di accettare la sofferenza come consapevole espiazione.